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田島海事代理士へ
お問い合わせください。申し込み先 
電話0972-22-6332,FAX0972-28-5772
携帯090-4344-6024又はメール申込書か
この海技免状更新・失効等の委任状兼受講申込書で印刷しFAXを
              

            委 任 状 兼 更新講習等申込書

  私は海事代理士 田島博美を代理人と定め、下記の権限を委任いたします

  船舶職員法及び小型船舶操縦者法によって、申請する海技免許、小型船舶操縦士免許
  
  等の更新又は再交付申請等及び海技免状(免許)の受験申請、交付、受領、送付等の一切の件

                       
                     国土交通大臣殿
                

          

 田島海事代理士事務所殿

       大分 ・ 津久見 ・ 佐伯市 ・ その他地区更新講習等受講の申込書 

 本籍(        )県・都・府 
     -               
 
免許記載又は
 変更後では新住民票の住所                                    ・ 

 免許有効期限  平成   年   月   日迄 
                           免許証番号                    号  
 (フリガナ)
  お名前                  T ・ S ・ H   年   月   日生れ 男・女  
         
  電話番号                     FAX                    ・
           
     希望講習場所 (          )にて。通信欄(                  )

     希望講習受講日 H    年    月    日 (     曜日)

     講習開始時間 (小型      時〜) (大型       時〜)
           


更新講習受講場所及び時間は当ホームページの指定認定講習機関の日程をご覧になるか又は
 当事務所へお問い合わせ下さい。* 新規ボート免許、進級コース等もお気軽にお問い合わせを!

必ず、数日位前迄に電話か記入の本用紙をFAXするか又は黄色のメール申込で私に送信下さい。
(免状をコピーして詳細記入の送信も可)当日は必ず免状・写真・手数料・住民票(本籍入り)=小型の時。を会場にお持ち下さい。
当日はヒゲの田島が貴方をお待ちしてます!
うっかり、送信を忘れた時は当日に私へ本書を持って来て下さい。
ご質問は電話、FAX,メールにて。