:←更新講習日程はここで案内出来ます。ＷＥＢ申込みは現在
不具合があり申込書ができませんので電話又はＦＡＸにてお申込み下さい！
田島海事代理士へお問い合わせください。申し込み先　
電話0972-22-6332,FAX0972-28-5772携帯090-4344-6024又は
この海技免状更新・失効等の委任状兼受講申込書で印刷しＦＡＸを

　　　　　　　　　　　　委　任　状　兼　更新講習等申込書

　 私は海事代理士　田島博美を代理人と定め、下記の権限を委任いたします

　 船舶職員法及び小型船舶操縦者法によって、申請する海技免許、小型船舶操縦士免許
　　
　　等の更新又は再交付申請等及び海技免状（免許）の受験申請、交付、受領、送付等の一切の件

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国土交通大臣殿
　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

　田島海事代理士事務所殿

　　　　　　　大分　･　津久見　･　佐伯市　・　その他地区更新講習等受講の申込書　

　本籍（　　　　　　　　）県・都・府　〒　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　
　
免許記載又は
　変更後では新住民票の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　・　

　免許有効期限　　平成　　　年　　　月　　　日迄　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免許証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　号　　
　（フリガナ）
　　お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ　　　年　　　月　　　日生れ　男・女　　
　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・
　　　　　　　　　　　
　　　　　希望講習場所　（　　　　　　　　　　）にて。通信欄（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　希望講習受講日　Ｈ　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　　曜日）

　　　　　講習開始時間　（小型　　　　　　時〜）　（大型　　　　　　　時〜）
　　　　　　　　　　　


●更新講習受講場所及び時間は当ホームページの指定認定講習機関の日程をご覧になるか又は
　当事務所へお問い合わせ下さい。＊ 新規ボート免許、進級コース等もお気軽にお問い合わせを！
●必ず、数日位前迄に電話か記入の本用紙をＦＡＸするか又は黄色のメール申込で私に送信下さい。
（免状をコピーして詳細記入の送信も可）当日は必ず免状・写真・手数料・住民票（本籍入り）＝小型の時。を会場にお持ち下さい。
当日はヒゲの田島が貴方をお待ちしてます！うっかり、送信を忘れた時は当日に私へ本書を持って来て下さい。
ご質問は電話、FAX,メールにて。